今年以來，婺源縣醫(yī)療保障局以醫(yī)保基金智能監(jiān)管為引擎，創(chuàng)新構(gòu)建“行行銜接、行紀(jì)銜接、行刑銜接”立體化監(jiān)管格局，推動醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治行動取得顯著成效。1-7月，共處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)47家次，追回醫(yī)保基金220.01萬元，處罰192.92萬元，為醫(yī)保基金安全構(gòu)筑起堅(jiān)實(shí)防線。

聚焦智能監(jiān)管，筑牢“技防”屏障。依托省級智能審核平臺，建立“事前攔截、事中監(jiān)控、事后審核”全流程監(jiān)管機(jī)制。1-7月，智能審核平臺精準(zhǔn)識別違規(guī)數(shù)據(jù)3462條，涉及違規(guī)醫(yī)保基金10.50萬元。同時建成覆蓋全域的智能場景監(jiān)控體系，通過人臉識別技術(shù)源頭杜絕“冒名刷卡”“串換藥品”等騙保行為。

聚焦重點(diǎn)人群，嚴(yán)查“八類人員”異常。針對醫(yī)療救助對象、特困人員等特殊群體就醫(yī)風(fēng)險，建立專項(xiàng)數(shù)據(jù)監(jiān)測模型，篩查高頻就醫(yī)、重復(fù)開藥等可疑行為。通過專業(yè)核查2022年以來5596名“八類人員”的15029份住院病歷，發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)醫(yī)生100人，追回醫(yī)保基金102.96萬元。

聚焦機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)“快核快反”。首創(chuàng)醫(yī)保疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查工作辦法，組建綜合協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)核查、醫(yī)學(xué)認(rèn)定三組聯(lián)動專班，實(shí)行“班子成員包保+全員參與”模式。通過科學(xué)分類、專家研判、歸口督辦，確保上級下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)兩周內(nèi)高效辦結(jié)。1-9月完成43批次核查任務(wù)，形成“發(fā)現(xiàn)-核查-整改-反饋”閉環(huán)。強(qiáng)化跨部門協(xié)作，上半年向衛(wèi)健、紀(jì)檢監(jiān)察等部門移交線索23件，凝聚監(jiān)管合力。

（程曉鶯 王岑）