由于之前出現(xiàn)自殘行為和自殺傾向，14歲的佳佳已經(jīng)在北京安定醫(yī)院住院治療半個(gè)多月了。
“乖巧、懂事、聽(tīng)話。”無(wú)論是門(mén)診醫(yī)生、精神科大夫，還是心理治療師、責(zé)任護(hù)士，在談起佳佳時(shí)，總是如此評(píng)價(jià)。
但佳佳還是違反了醫(yī)院的手機(jī)管理制度，故意的。
手機(jī)風(fēng)波
“在我們的印象中，佳佳是個(gè)特別乖巧懂事的孩子，對(duì)治療、護(hù)理特別配合。”佳佳的責(zé)任護(hù)士谷艷燕說(shuō)，“這一次，她故意違反手機(jī)使用要求，大家都感覺(jué)很意外。”
為了保護(hù)患者的隱私，在北京安定醫(yī)院住院的患者，手機(jī)的攝像頭都是被封起來(lái)的。每天使用手機(jī)的時(shí)間也有規(guī)定，比如晚上不能用。
“我們每天中午、晚上把大家的手機(jī)拿過(guò)來(lái)一起充電，但那天出了點(diǎn)小意外。”谷艷燕說(shuō)，“不知什么原因，沒(méi)給佳佳的手機(jī)充上電。”
佳佳拿到手機(jī)后發(fā)現(xiàn)了這件事，但沒(méi)有表示不滿。護(hù)士向她解釋，想要幫她再充一下，但佳佳拒絕了。
回到病房的佳佳私自把手機(jī)攝像頭解封，拍了病友的照片，還發(fā)了朋友圈。隨后，她的手機(jī)被限制使用。
“值班護(hù)士并沒(méi)有責(zé)備她，而是委婉地解釋了為什么不能隨便拍照，佳佳說(shuō)：‘好的，我知道了。’當(dāng)天晚上我去發(fā)藥，發(fā)現(xiàn)她的眼圈有點(diǎn)紅。我問(wèn)她怎么了，她說(shuō)沒(méi)事，我猜測(cè)可能是手機(jī)的事，就說(shuō)你別有負(fù)擔(dān)、不用放在心上。”谷艷燕回憶，“她說(shuō)：‘我知道了，沒(méi)事。’我感覺(jué)到她心里有很多想法，但不和我們溝通。”
過(guò)了幾天，谷艷燕發(fā)放手機(jī)給佳佳時(shí)，借機(jī)和她聊了幾句：“那天手機(jī)沒(méi)充上電，你是不是不高興了？手機(jī)沒(méi)充上電，確實(shí)是我們工作的失誤，但絕不是故意的。那天我們確實(shí)是太忙了，可能沒(méi)插好線。這件事也提醒我們，以后充電的時(shí)候，應(yīng)該檢查一下是不是真充上了。”
“當(dāng)時(shí)我跟佳佳說(shuō)了一句話——‘沒(méi)有手機(jī)是不是特別沒(méi)有安全感？我也一樣。’”谷艷燕說(shuō)，“佳佳的表情一下子變了，沒(méi)有像上次提到手機(jī)時(shí)那么警惕了。我想，她需要的可能是我們和她‘站在一起’。”
這之后，護(hù)士們與佳佳交流的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，她的警惕性、戒備心都有明顯減輕。
“提線木偶”
“手機(jī)風(fēng)波”聽(tīng)起來(lái)事兒不大，但卻是佳佳治療瓶頸的表現(xiàn)。
“佳佳的家長(zhǎng)說(shuō)，她自幼乖巧懂事、善解人意，很在意別人的感受，不會(huì)拒絕，不爭(zhēng)不搶。因?yàn)槭謾C(jī)被收一事，佳佳自責(zé)愧疚，說(shuō)兩句話就開(kāi)始哭泣，覺(jué)得對(duì)不起父母、對(duì)不起醫(yī)護(hù)人員，甚至出現(xiàn)自殺自傷觀念。”佳佳的主管醫(yī)生、精神科大夫鄧雁楠說(shuō)，“問(wèn)她為什么想自殺，她說(shuō)因?yàn)闊┰辏瑹o(wú)法排解情緒，只能想到這個(gè)辦法。”
這讓鄧雁楠想起佳佳剛來(lái)醫(yī)院時(shí)的情況——左胳膊內(nèi)側(cè)有多道傷痕，都是自傷所致。
為什么會(huì)這樣？
“怎么都學(xué)不會(huì)函數(shù)和‘浮力’，放棄覺(jué)得對(duì)不起老師和父母對(duì)自己的期許，整宿睡不著覺(jué)，我形成了巨大的精神內(nèi)耗。”佳佳曾在作文中如此寫(xiě)道。
從表面看，佳佳可以說(shuō)是“別人家的孩子”：學(xué)習(xí)好，成績(jī)能排班里前五名；興趣廣泛，喜歡辯論、演講；作為班長(zhǎng)，威望高，同學(xué)們冠以“媽媽”“老師”的稱號(hào)……與此同時(shí)，佳佳家庭氛圍和諧，父親雖不常在家，但父母很恩愛(ài)，對(duì)佳佳很關(guān)心。
可佳佳總覺(jué)得自己像“提線木偶”。
去年5月，沒(méi)來(lái)由地，她開(kāi)始出現(xiàn)情緒低落、煩躁現(xiàn)象，經(jīng)常想哭，甚至出現(xiàn)自殘行為。兩三個(gè)月后逐漸自行緩解了。
今年4月，上初二的佳佳臨近小中考時(shí)，病情復(fù)發(fā)，焦慮、煩躁、失眠、幻聽(tīng)、手抖……她覺(jué)得“世界是假的，其他人都是虛構(gòu)的，活著沒(méi)意思”。在種種負(fù)面情緒的推動(dòng)下，終于有一天，她站到了18樓樓頂……
一個(gè)多月后，記者在醫(yī)院見(jiàn)到了佳佳。此時(shí)，她談吐流暢，表現(xiàn)得落落大方。“我現(xiàn)在情緒比較平穩(wěn)了，不會(huì)因?yàn)橐恍╋L(fēng)吹草動(dòng)、一些很小的事情就不停擔(dān)心、不停焦慮，也沒(méi)有自殘自殺的沖動(dòng)了。”佳佳說(shuō)。
“藥療”+“話療”
改善是怎么發(fā)生的？
“氟西汀40毫克、碳酸鋰0.125克、阿立哌唑2.5毫克……”端倪就在佳佳的用藥方案中。
“在存有強(qiáng)自殺觀念和行為的青少年抑郁癥患者的藥物治療過(guò)程中，我們會(huì)聯(lián)合碳酸鋰作為增效劑使用，起到穩(wěn)定情緒和預(yù)防自殺的作用。”北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心病區(qū)主任沙莎說(shuō)，“隨著藥物治療的推進(jìn)，和對(duì)患者心理狀態(tài)和家庭結(jié)構(gòu)的充分評(píng)估，我們可以逐漸確認(rèn)屬于該患者的個(gè)性化、綜合的治療方案，所以一味加大藥物用量并非是唯一的治療途徑，心理工作也許能幫患者釋放一部分負(fù)面情緒。”
基于這種考慮，佳佳住院后，每周接受兩次個(gè)體心理治療，每天接受一次團(tuán)體心理治療。
“我與佳佳共同商討治療目標(biāo)為：面對(duì)壓力時(shí)能夠不再焦慮、自殘，擺脫自殺念頭，情緒穩(wěn)定，重拾學(xué)習(xí)興趣。”張歆鈺是佳佳的心理治療師，“她給我的第一印象就是乖乖女，聽(tīng)話、有禮貌，不輕易表露內(nèi)心想法、對(duì)周圍環(huán)境較為合作但又保持著警惕。”
團(tuán)體治療印證了張歆鈺的觀察。
佳佳在團(tuán)體中表現(xiàn)得積極、配合、主動(dòng)，認(rèn)真完成每個(gè)活動(dòng)內(nèi)容，游戲過(guò)程中能夠照顧伙伴的感受和情緒，發(fā)言積極正面，善于反思。“治療師感受到這個(gè)孩子善于察言觀色，有點(diǎn)討好，顯得‘成熟’，與實(shí)際年齡不符。”張歆鈺說(shuō)，“她在扮演一個(gè)好孩子的角色。”
對(duì)此，在個(gè)體治療中，張歆鈺采用開(kāi)放式提問(wèn)，進(jìn)行共情性傾聽(tīng)，給佳佳提供穩(wěn)定的治療空間，同時(shí)收集她的基本信息及成長(zhǎng)歷史。經(jīng)過(guò)反復(fù)的、有技巧的溝通，佳佳在第五次治療中“破防”了，終于將內(nèi)心深處的“秘密”說(shuō)了出來(lái)。
14歲的天空
“我是充滿矛盾的個(gè)體，在某種程度上我是一個(gè)比較脆弱的人，比如經(jīng)歷一些小事情，我容易崩潰、容易哭。但是在某些情況下，我又是一個(gè)比較堅(jiān)強(qiáng)的人，在面臨一些大事的時(shí)候，我總能挺過(guò)去，還能安慰周圍一些人，包括我的家長(zhǎng)。”佳佳在不久前的一次談話中如此剖析自己。
通過(guò)與佳佳和她家人的反復(fù)溝通，心理治療團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，在佳佳的成長(zhǎng)環(huán)境中，有很多不安因素在影響著她。
家庭雖然和諧，但在佳佳小時(shí)候，父親一年回來(lái)的次數(shù)屈指可數(shù)，還愛(ài)講大道理，讓佳佳感覺(jué)“像老師教育學(xué)生”，父女一直親近不起來(lái)。由于常年無(wú)人可傾訴，母親有什么事和煩惱都會(huì)和佳佳說(shuō)。佳佳覺(jué)得自己雖然懂事，但也還是個(gè)孩子，有些事是消化不了的。因此，“每次放學(xué)之后，我都想在學(xué)校多停留一會(huì)兒，不愿意馬上回家，不愿意跟父母講我在學(xué)校發(fā)生的事情，我怕他們會(huì)以關(guān)心的名義來(lái)約束我。”佳佳說(shuō)。
在學(xué)校雖然受到同學(xué)尊重，但佳佳小學(xué)時(shí)人際關(guān)系不太好，還有過(guò)一次不愉快的經(jīng)歷。上初中后，佳佳與同學(xué)人際關(guān)系變好，但覺(jué)得這種關(guān)系虛假，不想深入交往。同時(shí)，隨著學(xué)習(xí)難度增加，佳佳開(kāi)始感到壓力大，注意力不能集中，“每次考試考不到理想的分?jǐn)?shù)，都會(huì)覺(jué)得對(duì)不起老師，對(duì)不起家長(zhǎng)。”
無(wú)法排遣的種種壓力，無(wú)處傾訴的煩悶，壓垮了才14歲的佳佳。
說(shuō)破無(wú)毒
“患者是真正的老師。在診治過(guò)程中，患者的表述可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們?cè)镜睦斫狻＿@是敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的理念。”沙莎說(shuō)，“10多年前，敘事醫(yī)學(xué)引入中國(guó)的時(shí)候，很多綜合醫(yī)院的科室都在開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理的工作。精神衛(wèi)生專業(yè)是開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)的肥沃土壤。”
敘事醫(yī)學(xué)注重在治療過(guò)程中讓患者的負(fù)面情緒得以釋放，說(shuō)破無(wú)毒。沙莎表示，在診療過(guò)程中，不僅需要醫(yī)者和患者加強(qiáng)溝通，還需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部不同專業(yè)之間加強(qiáng)溝通。
“現(xiàn)實(shí)中，精神科醫(yī)生和心理治療師之間是有學(xué)科壁壘的，彼此不了解對(duì)方的理論體系和工作方式。”沙莎分析道，“精神科醫(yī)生是理性的，制定并引導(dǎo)患者接受治療方案，類似‘父親’的角色；心理治療師類似‘母親’的角色，是讓患者充分表達(dá)情感體驗(yàn)的，是溫暖、理解、尊重患者。”
基于此，沙莎帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心五病區(qū)開(kāi)展了“敘事醫(yī)學(xué)背景下的精神心理聯(lián)合查房”。“在查房過(guò)程中，充分呈現(xiàn)患者的故事，以及精（神）、心（理）、護(hù)（理）不同視角下的醫(yī)者故事。結(jié)合精神病學(xué)、心理學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)理論對(duì)患者進(jìn)行診療分析，制定護(hù)理策略。”沙莎說(shuō)。
對(duì)此，北京安定醫(yī)院精神科醫(yī)生于紅曄深有感觸。
“以前，精神科對(duì)心理治療的重視程度不高，我們發(fā)現(xiàn)有一部分患者很難治——無(wú)論方案怎么調(diào)、用藥怎么改，患者始終不能恢復(fù)得很好，我們只好把這部分患者歸為難治型患者。”于紅曄說(shuō)，“這些年，隨著大家對(duì)心理治療重視程度的提高，再加上精、心、護(hù)聯(lián)合查房工作模式，我越來(lái)越意識(shí)到，其實(shí)那部分難治型患者是合并了復(fù)雜的心理問(wèn)題，單純靠藥物手段，工作難度很大。”
對(duì)此，沙莎總是提醒大家，一定要理解患者行為背后的內(nèi)心活動(dòng)。
“一次有家屬反映孩子打了自己。如果不深入與患者聊，很容易認(rèn)為患者情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)，可能就會(huì)加大用藥量把患者情緒‘壓’下來(lái)。”于紅曄說(shuō)，“但如果深入了解這個(gè)孩子的內(nèi)心活動(dòng)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)他跟媽媽求助，說(shuō)我很壓抑，帶我去看醫(yī)生吧。他媽媽說(shuō)你裝什么病，是不是不想上學(xué)？如果理解孩子心理的話，治療方案是不是會(huì)不一樣？”
因此，于紅曄的結(jié)論是，找到患者背后的心理行為根據(jù)，就能引導(dǎo)患者朝著更好的方向走，“精神科跟心理科必須聯(lián)合”。
畫(huà)出內(nèi)心
護(hù)士和患者連接最緊密，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，受患者干擾最大，他們的情緒也特別容易影響到患者。因此，在五病區(qū)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)也被賦予了敘事醫(yī)學(xué)要求的傾聽(tīng)、共情要素。
自從手機(jī)事件發(fā)生后，谷艷燕小心翼翼地照顧佳佳，總想著怎么獲得她的信任，走入她的內(nèi)心。轉(zhuǎn)機(jī)，在“六一”活動(dòng)中出現(xiàn)了。
當(dāng)時(shí)病房買了許多玫瑰花進(jìn)行布置。有一位患者找到谷艷燕說(shuō)要玫瑰花。谷艷燕把一朵玫瑰花上的刺剪下去后給了她。
過(guò)了一會(huì)兒，谷艷燕發(fā)現(xiàn)她雙手空空，“原來(lái)是佳佳托這位病友來(lái)要的。”她說(shuō)，這讓她覺(jué)得佳佳有了進(jìn)步，“剛?cè)朐旱臅r(shí)候，佳佳不會(huì)表現(xiàn)出喜歡什么，更不會(huì)拜托別人幫自己，這說(shuō)明她開(kāi)始表達(dá)自己的意愿了。”
護(hù)士長(zhǎng)劉君也發(fā)現(xiàn)了佳佳的進(jìn)步，她是從佳佳的畫(huà)里看出來(lái)的。
佳佳畫(huà)了自己和3位病友的卡通形象，“有個(gè)女孩總抱著一個(gè)小熊，另一個(gè)女孩喜歡折星星，還有個(gè)女孩每天寫(xiě)日記。”劉君指著畫(huà)說(shuō)，“佳佳都畫(huà)出來(lái)了，說(shuō)明她對(duì)每個(gè)人觀察得都很細(xì)致。”
其他3位患者性格都比較外向，喜歡黏著護(hù)士。“佳佳把自己和她們畫(huà)在一起，說(shuō)明她敞開(kāi)了內(nèi)心，不再封閉自己的感情。”劉君說(shuō)，“活動(dòng)結(jié)束之后，我看到她拉著另外一個(gè)小女孩說(shuō)話，眼睛在放光，這是我頭一次看到她眼里的光。”
螺旋上升
截至記者發(fā)稿時(shí)，佳佳出院了。
“我是一個(gè)喜歡把事情全靠自己去處理的一個(gè)人，但是那天我的心理治療師跟我說(shuō)，在醫(yī)院你還有醫(yī)生，還有心理治療師，還有護(hù)士姐姐，還有這么多朋友陪著你。我感觸蠻深的，對(duì)他們我真的可以無(wú)話不談，就連最不想為人知的秘密，都可以跟我的心理治療師全盤(pán)說(shuō)出去。”佳佳出院前在與沙莎的一次對(duì)話時(shí)如此表達(dá)。
“打開(kāi)醫(yī)患關(guān)系的鑰匙就是真誠(chéng)。”北京市醫(yī)管中心基礎(chǔ)運(yùn)行處林麗云表示，“在敘事醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員所要做的，是真誠(chéng)表達(dá)自己，走進(jìn)患者內(nèi)心，讓他們發(fā)現(xiàn)自己不需要那么敏感、能表達(dá)內(nèi)心的需求，就能取得很好的診療效果。”
“當(dāng)然，我們必須做好心理準(zhǔn)備，允許患者隨時(shí)回來(lái)。哪怕患者一出院就復(fù)發(fā)也沒(méi)關(guān)系，患者回來(lái)后，我們?cè)倮^續(xù)努力。”沙莎說(shuō)，如果抱著畢其功于一役的想法，不僅會(huì)讓患者感到壓力、內(nèi)疚、自責(zé)，醫(yī)生也容易產(chǎn)生倦怠、挫敗感，“醫(yī)者自己心態(tài)要穩(wěn)定，才能有正能量去影響患者。經(jīng)過(guò)反復(fù)的調(diào)整、引導(dǎo)，患者慢慢會(huì)變得越來(lái)越好，這是一個(gè)螺旋式上升的過(guò)程。”
